São Paulo, sábado, 13 de dezembro de 1997.
8:00 hs
. Defeito
Os problemas começam no pouso no Aeroporto de Congonhas, em São Paulo. Os dados da caixa-preta indicam que o reverso - mecanismo que inverte o sentido do jato da turbina para a frente, dando efeito de marcha à ré do motor direito permaneceu ''em trânsito'', ou seja, não ficou travado.
. Reação da tripulação
. Interpretação da comissão
A trava elétrica do reverso falhou, por causas indeterminadas, que podem até incluir efeitos da trepidação da aeronave. O projeto também contribuiu para a falha, porque a posição da trava dificulta a manutenção.
8:26 hs
. Defeito
Com 89 passageiros e seis tripulantes a bordo, o avião começa a correr pela pista para a decolagem. Ainda no chão, dispara um alarme da cabine indicando falha no sistema que acelera automaticamente o avião (ATS).
. Reação da tripulação
Os tripulantes ignoram o alarme, que volta a tocar depois. Eles tinham sido informados pelo piloto que voara anteriormente que o sistema estava com defeito.
. Interpretação da comissão
A falha de ATS causou nos pilotos uma ilusão de que havia uma falha ali, o que contribuiu para o acidente.
Início do vôo
. Defeito
No exato instante em que o avião sai do chão, o reverso da turbina direita se abre e inverte a propulsão daquele motor para trás, como uma marcha à ré. Na cabine, o painel não dá nenhum sinal de alarme, mas o manete de aceleração do motor recua violentamente, puxado por um sistema de cabos de segurança ligado ao reverso. O sistema serve para evitar que o reverso fique aberto com o motor acelerado.
. Reação da tripulação
O co-piloto diz ''Travou!'', surpreso. Imaginando estar diante de uma falha de aceleração automática (ATS), diz ao co-piloto para desligar o ATS. O co-piloto confirma ter desligado o sistema.
. Interpretação da comissão
a - A Fokker introduziu uma modificação no sistema elétrico de abertura do reverso que o tornou menos seguro. A mudança objetivava economizar alguns segundos na duração da bateria no caso de uma pane elétrica em vôo. Antes, a chance de esse tipo de falha ocorrer era de uma em 100 bilhões. Depois, passou a ser uma em 1 milhão.
b - O projeto do avião contribuiu para o ocorrido porque não permite que o piloto saiba, durante a decolagem, que o reverso está aberto.
c - A surpresa demonstrada pelos tripulantes desviou sua atenção e contribuiu para o acidente.
10 segundos seguintes
. Defeito
O defeito é cíclico. O reverso se fecha, mas volta a abrir outras duas vezes em 10 segundos. Quando fechado, permite que o manete possa ser levado à frente. no momento em que o reverso se abre, o manete volta a ser recuado e permanece travado. O avião estava a 129 pés.
. Reação da tripulação
Os tripulantes aceleram a turbina direita sempre que o equipamento permite. Na segunda vez em que o manete direito recua, a mão do tripulante traz junto o manete do motor esquerdo. Por quatro segundos, os dois motores ficam com aceleração mínima. Quando o manete está travado, a força exercida pelo piloto ou pelo co-piloto sobre ele chega a ser de 50 kg.
. Interpretação da comissão
A ação dos tripulantes sobre o manete contribuiu para o acidente por duas razões:
a - A legislação brasileira não recomenda qualquer ação de tripulação frente a qualquer anormalidade, na cabine de vôo, quando a aeronave estiver a menos de 400 pés de altura.
b - Os tripulantes decidiram acelerar o motor direito quando o manete destravou, sem que o avião tenha fornecido a eles meios para que avaliassem o resultado dessa atitude.
15 segundos de vôo
. Defeito
O sistema de cabos de segurança que evita a abertura do reverso com o motor acelerado cede. O manete de aceleração da turbina direita é liberado, embora o reverso permaneça aberto. O defeito desestabiliza por completo a aeronave.
. Reação da tripulação
A tripulação mantém a carga sobre o manete e o leva à frente (acelerando o motor) no momento em que ele fica livre.
. Interpretação da comissão
Houve falha no desenho do sistema. O cabo corre em um tubo, em que existe uma lacuna, deixada para manutenção. Foi nesse ponto em que a conexão do cabo cedeu à carga e desencaixou-se.
24 segundos de vôo
. Defeito
O avião, impulsionado para a frente pelo motor esquerdo, e para trás pela turbina direita, tomba para a direita e cai sobre casas, matando todos a bordo e quatro* pessoas em terra.
(*) Três pessoas em terra.
Comentário: o Relatório demorou 406 dias para ser concluído. Houve vários adiamentos no prazo. A Comissão teve 11 membros integrantes, 11 deles pertencentes a empresas envolvidas. Não havia representante das vítimas.
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